Perte d’autonomie : l’urgence d’une réforme systémique !
Depuis la fin des années 90, la France a abordé le risque social de la dépendance principalement par la création de plus de 7 000 Ehpad et l’instauration d’un statut d’aidants. L’entourage familial se transforme en auxiliaires de vie au domicile, jusqu’à l’épuisement de l’aidant et/ou de la personne âgée, moment où l’entrée en l’Ehpad devient incontournable.
D’autres solutions, comme les services à domicile et la création de résidences intermédiaires, ont émergé, mais restent davantage supplétives que stratégiques dans le système actuel.
L’Institut Santé a présenté au secteur médico-social le 18 septembre dernier un programme de refondation de cette gestion du risque dépendance, intitulé « Le pari de l’autonomie sur la dépendance », dont voici les principaux points.
Les cinq failles du système actuel
La première faille du système est sa centralité sur la grande dépendance, celle qui n’est plus réversible et qui coûte la plus cher. Malgré la volonté des Français de « vieillir chez soi », le système concentre les ressources sur les établissements (>80% des dépenses de la CNSA), au détriment des activités à fort rendement marginal comme le domicile, les résidences intermédiaires ou la prévention.
Ainsi, l’élan des résidences services séniors (et habitats inclusifs) s’est essoufflé du fait des freins non levés dans le système. Les investissements en 2023 sont revenus au niveau de 2017, le leader Domitys a décidé de geler toute nouvelle ouverture.
Graphe 1 : Investissements dans les résidences services séniors depuis 2017 en France (En Mrds €, échelle de gauche ; en % d’évolution , échelle de droite)
Sources: JCB strat santé & séniors. Immostat- Xerfi- Les Echos
La deuxième faille est la gestion partielle du risque dépendance. Ce risque comprend 4 composantes – la santé, l’aide, le logement, la vie sociale – qui restent cloisonnées, avec des parcours peu structurés, une coordination limitée et une trop faible utilisation des innovations technologiques.
La troisième faille est l’inadéquation de l’offre avec la demande, qui fait de la prise en charge de la dépendance pour les citoyens un parcours du combattant pour le bénéficiaire et pour son entourage. Un tiers des personnes en demande ne trouvent pas d’offres et 40% des plans d’aides sont sous-consommés. Ce dysfonctionnement provient d’une gestion centrée sur l’offre, de métiers faiblement valorisés et de tarifs bas (25 €/h).
La quatrième faille est liée à une gouvernance largement étatisée au national, marginalisant la démocratie sociale, et pilotée par un État manquant de vision stratégique. Les rôles des ARS et des Conseils départementaux se chevauchent (pour les autorisations par exemple), rendant le système peu lisible et peu performant, y compris pour des missions de base comme la gestion de la qualité (cf crise des Ehpad).
Enfin, financé à plus de 90% par l’impôt, le système n’est pas de nature assurantiel et est artificiellement à l’équilibre, au détriment de la branche santé. Sa faible transparence est un frein à la citoyenneté sociale du risque.
L’accumulation de ces failles conduit au délitement du modèle républicain, alors que les besoins vont fortement augmenter dans la prochaine décennie.
Le mur de la dépendance en 2030
Deux lames de fond nourrissent le risque de forte hausse de la dépendance dans les années à venir : le vieillissement de la population dominé par l’augmentation des plus de 75 ans (de 6 à 12 millions entre 2020 et 2050), et l’augmentation rapide de la prévalence des affections de longue durée (de 20% en 2025 à 25% en 2030 de la population). Une population âgée en mauvaise santé est le terreau d’une explosion de la dépendance en France.
Les modèles officiels (Drees, Insee) prédictifs prévoient 4 scénarii de hausse selon la qualité de la gestion du risque du système d’ici à 2050. Un scénario optimiste ferait passer le nombre de personnes dépendantes de 2,7 M en 2025 à 3,6 M en 2050. Deux autres scénarii prévoient une prévalence de 4,2 M et 4,7 M en 2050, ce qui laissent entrevoir le coût de l’inaction.
Graphe 2 : Évolution de la prévalence de la dépendance de 2015 à 2050
Source : modèle LIVIA (DREES) et modèle EP24 (INSEE-DREES)
La décennie 2030 verra l’augmentation la plus rapide (arrivée à 85 ans des boomers), avec plus de 50 000 nouvelles personnes dépendantes chaque année et un taux de dépendance des séniors passant de 14% en 2025 à 18% en 2035. Plus de la moitié seront éligibles à l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).
Ce mur de 2030 rend la réforme systémique urgente.
Le coût de l’inaction
Même dans le scénario optimiste, les dépenses publiques progresseraient de 1,15% PIB (34 Mrds €) en 2025 à près de 2% PIB (115 Mrds€) en 2050, dont une augmentation de 12 Mrds€ d’ici à 2030.
Le virage domiciliaire exige de conserver en dehors des Ehpad des personnes dont l’état de santé le permet.
Nousprendrons comme objectif 2050 une distribution de 75% au domicile (et substituts) et 25% en établissements, au lieu du 60/20 actuel des personnes éligibles à l’APA.
Ceci conduit à l’évolution suivante de la distribution des personnes dépendantes de 2023 à 2050.
On constate aujourd’hui la présence de 220 000 résidents Ehpad en situation de dépendance modérée (GIR 3,4), soit 43% du total, dont la présence dans le même établissement que les personnes avec une dépendance très lourde (GIR 1) est un surcoût majeur.
Tableau 1 : Bénéficiaires de l’APA par lieu et niveau de dépendance en 2023
En moyenne, la prise en charge est deux fois moins coûteuse en dépenses publiques au domicile qu’en établissement (11 700€ vs 22 600€, étude CNAM actualisée par l’Institut Santé) ; l’écart allant de +17% en GIR 2 à +131% en GIR4. La distribution sous-optimale des personnes dépendantes entre le domicile (et ses substituts) et l’Ehpad génère un surcoût potentiel de 2 Mrds €.
Le virage domiciliaire entrainerait une distribution optimisée de ce type, ce qui nécessitera comme nous le verrons une transformation de l’organisation du domicile et des établissements.
Tableau 2 : Bénéficiaires de l’APA par lieu de prise en charge et niveau de dépendance en 2050, selon le modèle de l’Institut Santé
Le coût de l’inaction politique pour le virage domiciliaire, qui consisterait à conserver la répartition actuelle des personnes dépendante est estimé à 0,22% PIB, soit 13 Mrds € en 2050.
Le coût de l’inaction politique en matière de prévention de la dépendance conduirait à l’un des deux scénarii moins optimistes (cf. graphe 2), soit un surcoût compris entre 6,2 Mrds € et 22 Mrds €en 2050.
La double peine de l’inaction en prévention et sur le virage domiciliaire génèrerait pour les dépenses publiques un surcoût allant jusqu’à 48Mrds € en 2050.
Ces coûts de l’inaction ne prennent en compte que les surcoûts internes au système, auxquels il faut ajouter les externalités négatives sur le plan social et économique.
En effet, une personne dépendante, qui plus est en établissement, aura un impact économique moindre qu’une personne non ou légèrement dépendante, insérée dans la vie sociale.
C’est particulièrement vrai pour le déploiement de la silver économie dont le succès est étroitement lié à la réalisation des deux virages. Elle repose sur un usage massif des innovations technologiques dans les domaines de la santé, du soutien à domicile et du bien-vieillir. Leur faible utilisation dans le système actuel freine ce potentiel économique puissant et ancré dans les territoires.
Le marché de la silver économie est estimé par Xerfi à hauteur de 60 milliards d’euros au début des années 2020, soit autour de 2% du PIB, avec un potentiel de développement à 130 milliards d’euros à l’horizon 2030, soit 3,8% de PIB, selon le Ministère de l’économie et des Finances.
Ce surcoût de l’inaction et cette faible exploitation du potentiel de de croissance économique de la silver économie impliquent de focaliser la réforme sur ces deux virages préventifs et domiciliaire (domicile et substituts).
Les 3 piliers du nouveau modèle
Le nouveau modèle repose sur trois piliers qui charpentent la transformation :
- Un pilier stratégique qui vise à repenser la gestion du risque vers une approche préventive, individualisée et globale de la dépendance ;
- Un pilier économique et social qui adresse le pilotage des ressources à partir des besoins et non plus de l’offre ;
- Un pilier politique qui promeut le renforcement de la citoyenneté sociale sur ce risque.
Le premier pilier comprend l’instauration d’une politique efficace de prévention de la dépendance chez le sénior fragile. Cette politique serait confiée à la CNAV, à travers un diagnostic systématique des séniors au moment du départ à la retraite. Les personnes repérées fragiles seraient accompagnées par un « care manager », nouveau métier essentiel du nouveau modèle, avec l’objectif de les faire revenir vers un profil robuste au mieux ou au moins les faire éviter de basculer vers la dépendance.
Le deuxième pilier implique au moins trois évolutions :
- Réaliser une évaluation annuelle des besoins médico-sociaux dans les territoires par le Conseil départemental pour construire le budget national de la perte d’autonomie ;
- Élaborer un schéma départemental annuel des ressources nécessaires pour répondre aux besoins de perte d’autonomie ;
- Mettre en place un contrat de prise en charge personnalisée autonomie entre la personne dépendante, un coordinateur de la prise en charge et le Conseil départemental.
Le troisième pilier nécessite d’agir sur plusieurs leviers : un enjeu d’éducation et de sensibilisation sur le vieillissement dès l’école et tout au long de la vie ; un renforcement des actions du bien vieillir à partir de 50 ans ; un financement sous forme assurantielle publique (dominante) et privée (supplémentaire) ; une prise en charge centrée sur la dignité de la personne quel que soit son niveau de dépendance, dans tous les plans d’aides ; une démocratie sociale active dans les instances de régulation du système, dont la CNSA.
Le nouveau modèle se construit par la déclinaison opérationnelle (gouvernance, financement, organisation) de ces trois piliers, en utilisant l’ensemble des acteurs existants et en recherchant la conception d’un modèle universel, solidaire et libre dans l’esprit de 1945. C’est un modèle qui fait le pari de l’autonomie sur la dépendance, ce qui implique entre autres d’instaurer le principe de primauté de la dignité humaine dans une logique humaniste pour toute prise en charge.
Une refonte de la gouvernance
L’État stratège définirait la politique d’autonomie à travers une loi de programmation à 5 ans et délèguerait (sous forme de délégation de service public) à la CNSA, à la CNAV et aux Conseils départementaux des missions et compétences distinctes pour la bonne exécution de cette politique.
L’État en région et en local (ARS remplacées par des directions spécialisées dans les Préfectures) serait aussi le garant de l’égalité territoriale par la délivrance des autorisations aux opérateurs et le contrôle de la qualité des prestations selon des règles nationales transparentes et objectives.
Le Conseil de la CNSA serait transformé en Conseil d’administration avec un vrai pouvoir de contrôle et d’influence sur la direction générale de la Caisse.
Il serait un vrai Parlement national du médico-social, le cœur de la démocratie sociale et médico-sociale, le lieu de débat et de réflexion sur l’optimisation opérationnelle permanente du système et la construction de la loi de programmation. Les membres seraient représentatifs des acteurs et des partenaires sociaux.
Le rôle du Comité scientifique serait renforcé pour augmenter la rationalité scientifique des réflexions et décisions. Un service « économie et innovation » à l’exécutif serait créé pour déterminer le juste prix des prestations. La CNSA aurait l’obligation de maintenir l’équilibre des comptes à moyen terme (règle d’or d’équilibre).
Le département resterait le chef de file opérationnel du système, dont l’objectif principal serait de garantir que toute demande trouve une réponse adéquate, et de la meilleure qualité possible.
Il serait l’opérateur du service public départemental de l’autonomie, avec un relai aux centres communaux d’action sociale (CCAS) pour le public le plus fragile, garantissant une capacité du système à agir en proximité pour tout public et pour tout besoin.
Il concevrait le schéma départemental des besoins en dépendance et évaluerait le parcours des personnes dépendantes au cours du temps.
La CNAV serait l’opérateur et le financeur de la politique de dépistage et d’accompagnement des séniors fragiles, pour leur éviter de basculer vers la dépendance.
Elle assurerait la gestion de la prestation unique d’autonomie financée par les Départements pour le financement des prestations socles des personnes dépendantes à bas revenus.
Une refonte du financement
Dominé par l’instauration d’un système assurantiel public, il ancrerait la cinquième branche dans l’histoire de la sécurité sociale, et comprendrait trois composantes:
- Un filet « beveridgien » financé par les impôts locaux (le Conseil départemental), pour financer la population dépendante la plus précaire et à bas revenus, qui serait couverte à quasiment 100% par une prestation unique autonomie (PUA);
- Un système assurantiel public qui couvrirait l’essentiel des dépenses autonomie du reste de la population dépendante, qui serait financé par un mix cotisations /impôts nationaux (CSG), avec un reste à charge plafonné par un bouclier médico-social (un pourcentage du revenu disponible) ;
- Un système assurantiel privé supplémentaire, obligatoire à partir de 60 ans (mutualisation sur toute la population des séniors), qui couvrirait des services non remboursés par l’assurance publique autonomie.
Ce nouveau financement est conçu pour répondre à la montée en puissance des besoins et à la nécessité de relever les tarifs des prestations accompagnant leur montée en gamme. La prestation unique autonomie (PUA) – qui se substituerait à l’APA, la PCH et à l’ASH pour les personnes âgées à bas revenus – serait financée par le Conseil départemental et gérée par la CNAV pour la prise en charge à quasiment 100%, moyennant un reste à charge symbolique de quelques euros.
L’assurance publique autonomie (la CNSA) financerait le reste de la population dépendante.
Elle sera financée par de l’impôt et une cotisation de type CASA payée par environ 50% des retraités, les plus aisés, qui montera en puissance d’ici à 2050 en s’appuyant sur la forte hausse de la population de retraités (effet volume), pour représenter 30% du financement de cette assurance en 2050.
Tableau 3 : Répartition du financement de l’autonomie des personnes âgées par financeur de 2025 à 2050 (avec les virages domiciliaire et préventif)
Une refonte de l’organisation des acteurs
L’organisation des opérateurs de services serait centrée sur les besoins des personnes, grâce à un système désintermédié combinant plateformes numériques et dispositifs physiques, garantissant à chaque usager une réponse adaptée et un libre choix. Le contrat de prise en charge de l’autonomie structurerait le parcours du bénéficiaire et assurerait son suivi régulier, ainsi que l’optimisation continue des services proposés.
La capacité des prestataires à intégrer les principales compétences (sociales, médico-sociales, techniques) dans leur offre, la modernisation des métiers, et l’usage intensif de l’innovation garantiraient un accès universel à des services de qualité.
La transformation des Ehpad existants, en établissements spécialisés de nouvelle génération pour la grande dépendance, ou en résidence intermédiaire (résidences service séniors, résidence autonomie, habitats inclusifs ) , permettrait de soutenir le développement des services à domicile et des résidences intermédiaires, et d’améliorer la prise en charge de la grande dépendance.
Réussir une telle réforme, c’est transformer le défi du vieillissement en une opportunité économique et sociale majeure. Pour la société, il s’agit de convertir un risque social nouveau en un moteur de croissance, de cohésion sociale et de solidarité envers les plus fragiles.
Cette réforme affirme également la primauté de la dignité humaine dans notre modèle social, et en renforce la valeur universelle.
