Du soin à la santé

Pour une santé publique pivot du système

Face à l’émiettement mortifère des institutions de santé publique et donc des lieux de décision et expertises, face à la faiblesse de notre organisation et de nos financements en prévention institutionnelle, il faut instaurer une gouvernance politique unifiée et dédiée à la santé publique, qui illustrera un basculement du centre de gravité de notre système du soin vers la santé.
Un Secrétariat d’Etat à la Santé Publique pilotera l’ensemble du pôle institutionnel de santé publique. Il sera doté d’une double tutelle, celle du Premier Ministre pour les aspects interministériels et celle du Ministre de la santé pour les autres fonctions.
Face à la multitude d’agences et de hauts conseils existants, un Institut pour la qualité et l’équité en santé (IQES) sera créé. L’IQES sera un établissement public indépendant à caractère scientifique. Il sera le bras armé de l’Etat permettant de définir une stratégie nationale de santé à partir des besoins de la population, en hiérarchisant les objectifs afin de permettre une optimisation de l’allocation des ressources.
L’IQES sera organisé en départements couvrant ses principales fonctions : protéger efficacement la santé des populations, évaluer et suivre les besoins sanitaires, évaluer la qualité des structures sanitaires et des pratiques, recommander aux Politiques une politique efficiente de santé. Cette évaluation de la qualité s’effectuera en étroite collaboration avec les sociétés savantes et les Conseils Nationaux Professionnels (CNP).
L’IQES regroupera au sein de ses départements les diverses agences remplissant ces missions (Has, Hcaam, Hcsp, Santé Publique France, Drees…). Pour autant, les agences ne rentrant pas dans le périmètre de ces missions resteront indépendantes.
L’IQES sera décliné sur le plan régional par les Instituts Régionaux pour la Qualité et l’équité en santé (IRQES). Ces IRQES seront structurés selon deux pôles : une maison régionale de veille sanitaire et d’épidémiologie et un pôle régional de recherche et d’enseignement en santé publique en lien avec les universités. Ces deux pôles unifieront la myriade d’organisations existantes.
Le pilotage opérationnel des actions de santé publique en région sera réalisé par une structure en lien avec le Conseil régional et qui comprendra les services actuels dédiés des agences régionales de santé. Comme les politiques publiques menées par les régions agissent déjà sur de nombreux déterminants de santé, on ajoutera aux régions une nouvelle compétence en santé publique.
Fort de cette nouvelle gouvernance, les dépenses de prévention institutionnelle seront augmentées sur 5 ans à hauteur de 3% de la dépenses courante de santé, soit une hausse de 3 milliards d’euros centrée sur la prévention collective et sur la médecine scolaire.
Un pôle international d’excellence académique en recherche et enseignement de santé publique sera créé et réunira les meilleures ressources avec une approche interdisciplinaire couvrant l’ensemble des sciences humaines, sociales et les sciences dures impliquées en santé publique. Son statut pourrait s’inspirer de celui de fondation des instituts hospitalo- universitaires (IHU).
Un programme de santé publique sur 2 ou 3 années du type « prévention et santé environnementale » sera incorporé aux premières années d’études de médecine.
Un hub de données de santé, un atlas santé et un site public de connaissance en santé sont aussi à créer.
La recherche en santé en France est peu dynamique comme en attestent des dépenses en quasi- stagnation depuis 10 ans (+0,6% par an). Pour redynamiser la recherche, le financement sera organisé selon deux mécanismes :
Un système de gestion de projets hautement réactif, capable d’investir rapidement face aux maladies émergentes et de mener des projets très innovants. Il sera géré par l’Agence Nationale de Recherche (ANR) dont le budget sera porté à 1,2 milliards € à 5 ans contre 575 millions € en 2016.
Un système de gestion de ressources humaines et de budget de fonctionnement. L’INSERM serait en charge de cette gestion.
La structuration de l’ANR en base de financement par « projets » de recherche se fera selon le modèle de l’European Research Council (ERC) : Subvention de départ (starting grant), subvention de consolidation (consolidator grant), subvention avancée (advanced grant).

Pour une gouvernance des soins qui favorise la démocratisation de la santé

L’Etat doit être « réarmé » en santé publique à travers un dispositif institutionnel solide. Il sera en capacité de remplir pleinement ses fonctions d’Etat stratège et de régulateur. En revanche, le pilotage opérationnel des soins se fera par délégation de service public à l’assurance maladie, à travers une refondation de la démocratie sociale.
Le modèle de gouvernance choisi est donc un modèle bicéphale avec un Etat stratège et une Assurance maladie pilote de la gestion opérationnelle. La délégation actuelle de l’Etat à l’Assurance maladie est étendue à l’hôpital. Le Comité exécutif de l’UNCAM pilote les trois secteurs du soin : ville, hôpital, médico-social.
La Conférence Nationale de santé (CNS), avec ses 8
collèges, est fusionnée dans le Conseil de l’UNCAM qui devient un véritable parlement de la santé, lieu de débat et de démocratie sociale sur le plan national. Les composantes du Conseil de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), non représentés dans la CNS, sont intégrés dans le Conseil de l’UNCAM.
Sous la responsabilité du directeur général de l’UNCAM, une direction générale de l’offre de soins, dotée de trois sous-directions dirigera l’hôpital, la ville et le médico-social. Les hauts-fonctionnaires du ministère dédiés à la régulation de l’hôpital seront transférés dans ce service de l’UNCAM. L’unification du pilotage de l’ensemble des soins dans une même direction décloisonnera la gestion de l’offre et conduira à un pilotage efficient au parcours.
La détermination des règles de tarification des établissements de santé, publics et privés, qui étaient une des prérogatives de l’Etat sera désormais dévolue à l’UNCAM, ce qui permettra une vision transversale et décloisonnée de l’équilibre globale des secteurs. n Les Unions régionales des caisses d’Assurance Maladie (URCAM) reprendront une des deux grandes fonctions des Agences Régionales de Santé (ARS) : la régulation de l’offre de soins en région. Cette régulation comportera une dimension territoriale – pour une meilleure répartition de l’offre de soins sur le territoire – et une dimension économique – pour une meilleure utilisation des ressources et une
maitrise des dépenses de santé.
La Conférence régionale santé et autonomie (CRSA) sera fusionnée dans le Conseil des URCAM et y jouera le rôle de « Parlement régional de la santé ». Le Comité exécutif de l’URCAM disposera d’une direction régionale des soins avec trois sous-directions comme au National.
Une nouvelle compétence en matière de santé publique sera confiée à la région, avec le support des services dédiées des ARS actuels et des IRQES. La région disposera de compétences exclusives en matière de développement économique, d’innovation, d’aménagement du territoire, d’environnement, d’agriculture… Elle sera donc en capacité d’agir sur les déterminants de santé.